......................................
BELEDİYE BAŞKANLIĞINA
.................................

1. MÜKELLEFİN KİMLİK VE ADRES BİLGİLERİ

Soyadı (Unvanı)

İkametgah

İşyeri

Adı

Baba Adı

Sitenin Adı

Ana Adı

Cadde

Doğum Yeri

Sokak

Doğum tarihi

Bina/Daire No

Telefon No (Ev-İş)

İL/İLÇE

2. BİNAYA VE VERGİLENDİRMEYE

AİT BİLGİLER

I. BİNA

II. BİNA

III. BİNA

Bina Sahibinin Adı-Soyadı

Emlak Vergisi Sicil No

Bulunduğu Köy/Mahalle Adı

Sitenin Adı

Cadde/Sokak

Kapı ve Daire No

Kullanış Şekli Konut/İşyeri

İşyerinde Faaliyet Türü

Mükellefiyetin Başlangıç Tarihi

Kullanmaya Başlanıldığı Tarih

Öğrenci Sayısı

Yatak Kapasitesi

Kullanım Alanı

Koltuk Sayısı

Personel Sayısı

Grubu

Derecesi

Aylık Vergi Tutarı

Ödenecek Toplam Vergi Tutarı

Yıllık Vergi Tutarı

Bildirim Veriliş Nedeni

Kontrol Eden Memur:

İlk Defa

Değişiklik

Sicil no:

Tarih ve İmza

.........../........../ .............

İmza

ÇEVRE TEMİZLİK VERGİSİ BİLDİRİMİ İLE İLGİLİ AÇIKLAMALAR

1- a) Bu bildirim, binaların bulunduğu yer belediyesine verilecektir.
b) İl, ilçe ve kasaba bölümüne belediyenin bulunduğu il, ilçe veya kasaba yazılacaktır.
c) Mükellef sicil numarası bölümüne Çevre Temizlik Vergisi İçin ilgili belediye tarafından verilecek sicil numarası yazılacaktır.

2- Mükellefin Kimlik ve Adres Bilgileri:
a) Soyadı ve adı sütununa mükellef gerçek kişi ise soyadı ve adı, tüzel kişi ise ticaret unvanı yazılacaktır.
b) Baba adı, doğum yeri ile ilgili sütunlar tüzel kişiler tarafından doldurulmayacak, doğum tarihi yerine kuruluş tarihi yazılacaktır.
c) Adres bilgilerini içeren bölümde, mükellef gerçek kişi ise ikamet ve işyeri sütunlarının her ikisini, tüzel kişi ise sadece işyeri sütununu dolduracaktır.

3- Binaya ve vergilendirmeye ait bilgiler:
a) Bina sahibinin adı, soyadı sütununa, mükellef gerçek kişi ise adı ve soyadı, tüzel kişi ise ticaret unvanı yazılacaktır.
b) Emlak vergisi sicil numarası sütununa bildirim konusu binaların mevcut emlak vergisi sicil numarası yazılır.
c) Bulunduğu köy/mahalle adı, cadde/sokak, kapı ve daire no sütunlarına binaya ait bilgiler yazılacaktır.
d) Kullanış şekli sütunu, binanın kullanış amacına göre doldurulacaktır (konut, işyeri gibi)
e) İşyerinde faaliyetin türü sütununda, işyerinde yapılan faaliyetin nevi belirtilecektir. (kasap, manav, berber gibi) Konutlar için bu sütun doldurulmayacaktır.
f) Mükellefiyetin başlangıç tarihi sütununa, kanunda yazılı süreler dikkate alınmak suretiyle taksit dönemleri itibariyle belirtilecektir.
g) Kullanılmaya başlandığı tarih sütununa, binanın konut veya işyeri olarak kullanılmaya başlandığı tarih yazılacaktır.
h) Bina hisseli ise nispeti sütununa, birden fazla hisseli olan binaların malikleri veya kullananların hisse nispeti yazılacaktır.
ı) Öğrenci sayısı, yatak kapasitesi, koltuk sayısı, personel sayısı sütunlarına, bildirimin verildiği tarih itibariyle mevcut olan bilgiler yazılacaktır.
k) Kullanım alanı sütununa, binaların faydalanılan alanları m² olarak yazılacaktır.
l) Grubu sütununa; Bakanlar Kurulu Kararıyla belirlenen binalara ait grubu, derecesi sütununa; belediyelerce tespit ve ilan edilen dereceleri yazılacaktır.
m) Aylık Vergi Tutarı sütununa, binaların ait olduğu grup dikkate alınarak belediyelerce tespit edilen derecesi itibariyle tarifede yer alan aylık miktarları yazılacaktır